کلینیک آرمان حیات با 20 سال تجربه...با بکارگیری انواع روشهای سم زدایی سرپایی و بستری وبکارگیری کادر مجرب روانشناسی و مددکاری  صدها بیمار را به خود,خانواده و جامعه  باز گردانده ایم لذا با تجربه دودهه فعالیت امیدواریم قدمی هرچند کوچک در انجام رسالت خود برداریم

صفحه‌ی اصلی

کارت دیجیتال

اینستاگرام

درمان و مشاوره

مواد اعتیاد آور

نوروفیدبک

مقالات

گالری

درباره ما

تماس با ما

چگونه بهترین مرکز تخصصی درمان را انتخاب کنیم؟

هدف ما از درمان افزایش کیفیت زندگی بیمار می باشد

ثبت نام

پیش زمینه

فرضیه این است که در افراد مبتلا به اختلال استفاده از کوکائین (CUD) رفتارهای از روی عادت نسبت به رفتارهای هدفمند بیشتر هستند، که نشانگر تغییرات عصبی شیمیایی احتمالی در پوتامن است، که ممکن است در ایجاد رفتار اجباری آنها نقش داشته باشد. اعتیاد به مواد مخدر به طور گسترده ای به عنوان یک بیماری عود کننده مزمن در نظر گرفته می شود، که علیرغم آسیبهایی که ایجاد می کند و کاهش لذت ناشی از مصرف مواد مخدر، با جستجوی مداوم مواد مخدر مشخص می شود.

این نمایه رفتاری به طور قابل قبولی نشان دهنده بی نظمی بین اعمال هدفمند ( توسط مدارهای فرونتو استریاتال ونترومدیال، مخصوصا هسته دم دار) و عادت های محرک محور است (که زیربنای آن، ناحیه خلفی تا ناحیه پیش حرکتی حلقه های کورتیکواستریاتال پوتامن است). شواهد فزاینده نشان می دهند که قرار گرفتن در معرض مواد محرک باعث ایجاد انعطاف پذیری عصبی در مدارهای کورتیکواستریاتال می شود که در مکانیسم های متمایز یادگیری انجمنی نقش دارند، و منجر به اختلال در یادگیری نتیجه-عمل، مشخص تر شدن اهداف و افزایش عادت های محرک محور می شوند.

شواهدی از درگیری گیرنده های NMDA در استریاتوم قشر خلفی جانبی موش ها در یادگیری عادت وجود دارد، و آموزش رفتاری، انتقال عصبی گلوتاماترژیک را در همان منطقه افزایش می دهد، که مشابه پوتامین انسان است. تغییرات ناشی از دارو در ورودیهای گلوتاماترژیک تا استریاتوم خلفی جانبی با ایجاد عادتهای خودکار مرتبط است که حتی در مواجهه با عواقب منفی نیز ادامه دارد.

در حال حاضر، هنوز مشخص نیست که چگونه شواهد بالینی در مورد انسان صدق می کند، به این معنی که آیا بیماران مبتلا به اختلال استفاده از کوکائین (CUD) رفتارهای از روی عادت (عادت های) بیشتری نشان می دهند و آیا این موارد به ناهنجاری های گلوتاماترژیک در پوتامن (که یک منطقه مهم در ایجاد عادت است‌) انسان مربوط می شود؟

غلبه سیستم عادت را می توان بصورت تجربی با دستکاریهایی آزمایش کرد که یا اعمال هدفمند را بی معنی نشان می دهد (یعنی با ایجاد اختلال در رابطه علی یا احتمال وقوع ادراکی بین عمل و نتیجه) یا نتیجه را نامطلوب می کند (یعنی با کاهش ارزش نتیجه). از آنجا که عادتها تحت تأثیر هیچ یک از دستکاریها نیستند، افراد با سیستم عادت قوی، بدون توجه به این دستکاریها به پاسخ خود ادامه می دهند. ما اخیراً نشان داده ایم که عملکرد ابزاری اشتها آور در بیماران مبتلا به CUD تحت تأثیر کاهش ارزش نتیجه قرار نگرفته است، که اشاره به تقویت سیستم عادت اشتها آور دارد.

با این حال، بیماران مبتلا به CUD در این مطالعه همچنین نقص قابل توجهی در یادگیری مبتنی بر پاداش نشان دادند، که نشان دهنده اختلالات در یادگیری تقویت کننده یا فقدان انگیزه است، که ممکن است آزمایش کاهش ارزش را بی اعتبار کند. بنابراین، شواهد بیشتری نیاز است تا با استفاده از یک الگوی تجربی که مقدار نتیجه را دستکاری نمی کند، مانند کاهش احتمال وقوع، سوگیری عادت اشتها آور در بیماران مبتلا به CUD تایید شود. اگر CUD با افزایش شکل گیری عادت همراه باشد، انتظار می رود این در عادات روزانه بیماران نیز منعکس شود. برخلاف عادت های ناشی از آزمایش ها، پاسخ هایی که در زندگی روزمره  بر حسب عادت هستند اغلب طی دوره های طولانی مدت تمرین شده اند. اگرچه این رفتارها ممکن است در ابتدا هدفمند بوده باشند، اما از طریق تکرار خودمختار شده و از هدف مستقل می شوند، بنابراین ورود به محیط مرتبط، برای تحریک رفتار کافی است.

مقیاسCreature of Habit   (COHS) جنبه هایی هایی از این عادات روزانه را اندازه گیری می کند، هم اقدامات غیر ارادی ناشی از برخی از محیط ها (خودکار بودن) و هم اقدامات پی در پی که توسط نظم و قاعده (روال) انجام می شوند.

عادات توسط شبکه های مختلفی از اقدامات هدفمند، شامل مناطق حسی-حرکتی جسم استریاتوم (پوتامن) و قشرهای حسی و حرکتیِ متصل، پیش می روند. به طور خاص، نشان داده شده است که پوتامن نقشی اساسی در اتوماسیون رفتار و شکل گیری عادت دارد. در حالی که هنگام در معرض شدید مواد قرار گرفتن، دوپامین نقش اساسی دارد، تغییرات عصبی انطباقی در سیستم گلوتامات ممکن است در ایجاد رفتار اجباریِ رفتن به سمت مواد، مهم باشد. 

شواهد بالینی فزاینده ای وجود دارد که نشان دهنده تغییرات ناشی از کوکائین در سیستم های انتقال دهنده عصبی دیگر است، از جمله گلوتامات و GABA ( گاما-آمینوبوتیریک اسید)، که ممکن است زمینه ساز شکل گیری عادات ناهنجار باشد. به نظر می رسد شواهد متناقضی در مورد تغییر این انتقال دهنده های عصبی در انسان های معتاد به کوکائین وجود دارد. در حالی که برخی مطالعات حاکی از افزایش یا کاهش سطوح قشری است، سطوح زیر قشری گلوتامات یا بدون تغییر بودند و یا کاهش پیدا کرده بودند.

این ناهماهنگی ها ممکن است در اثر فعل و انفعالات بین دوپامین و گلوتامات ایجاد شوند، که احتمالاً نشان دهنده تفاوت های فردی در کاهش دوپامین استریاتال به دلیل درجات مختلف استفاده از کوکائین در نمونه های مورد مطالعه است. علاوه بر این، تمایز سطح گلوتامات، گلوتامین و GABA با استفاده از طیف سنجی تشدید مغناطیسی (MRS) در میدان های ضعیف تر (1.5T یا 3T) به دلیل همپوشانی طیف آنها دشوار است.

هدف از این مطالعه سه گانه بود:

1) ارائه شواهد مکمل در مورد افزایش شکل گیری عادت در بیماران مبتلا به  CUD  با استفاده از یک الگوی کاهش احتمال وقوع، که با توجه به اطلاعات ما، هنوز در انسان های مبتلا به  CUD استفاده نشده است. 

2) ارزیابی رابطه بین عادات القاء شده آزمایشی و تمایلاتِ از روی عادت که توسط خود افراد گزارش شده است؛ و

3) برای تعیین مقدارغلظت گلوتامات، گلوتامین و GABA در پوتامن با استفاده از میدان MRS فوق العاده قوی و مشخص کردن ارتباط بین آنها و تمایلاتِ از روی عادت.

ما این فرضیه را مطرح کردیم که عادت های بیماران مبتلا به CUD افزایش می یابد، همانطور که به طور عینی توسط الگوی کاهش احتمال وقوع و با گزارش خود فرد اندازه گیری شد. 

ما همچنین فرض کردیم که افزایش تمایلاتِ از روی عادت با غلظت تغییر یافته متابولیت های GABA و گلوتامات در پوتامن مرتبط است.

 

نتایج

یافته کلیدی این مطالعه این است که بیماران مبتلا به CUD مشکلی در یادگیری انجمنی عمل-نتیجه نداشتند، اما وقتی رابطه بین اقدامات و پیامدهای آنها کاملاً کاهش پیدا کرد، آنها نتوانستند پاسخ های خود را تطبیق دهند. این افزایش گرایش به پاسخ، گویای کنترل عادت است و هرچه بیمارن مبتلا به CUD طولانی تر از کوکائین استفاده کرده بودند بیشتر نشان داده می شد. اگرچه معمولاً عادت ها محصول تمرین بیش از حد در نظر گرفته شده اند و از این نظر، تعلیمات و تمرین در این مطالعه ممکن است خیلی کوتاه به نظر برسد، شواهد اخیر با ضرورت تمرین بیش از حد مغایرت دارد. افزایش عادت ها همچنین توسط سطوح الگوهای رفتاری خودکار در زندگی روزمره آنها که توسط خود بیماران مبتلا به CUD گزارش شده بود منعکس شد، که هرچه طولانی تر کوکائین استفاده کرده بودند، مشهود تر بود. این الگوهای رفتاری خودکار با کاهش گردش گلوتامات در پوتامن مرتبط بودند، که یک منطقه کلیدی است که در تشکیل عادت دخیل است.

نتایج ما شواهد قانع کننده ای برای افزایش تمایلات ناشی از عادت در CUD ارائه می دهند و نشان می دهند، که با توجه به اطلاعات ما، برای اولین بار ارتباطی بین افزایش تمایلات ناشی از عادت و متابولیت های غیرطبیعی گلوتامات در انسان وجود دارد، که نشان می دهد انتقال عصبی گلوتامات ممکن است در مسیر عادت در بیماران مبتلا به CUD تغییر یافته باشد.

 

باورهای علی و اقدامات ابزاری در CUD، تحت تأثیر کاهش احتمال وقوع قرار نمی گیرند.

مطابق با فرضیه ما، در بیماران مبتلا به CUD در طی کاهش احتمال وقوع، پاسخ های از روی عادت بیشتری از همتایان غیرمصرف کننده مواد آنها مشاهده کردیم.

در شرایطِ کاهش پیدا نکرده، همه شرکت کنندگان اقدام ابزاری را انجام دادند ( فشار دادن دکمه برای به دست آوردن پاداش مالی)، که نشان می دهد آنها احتمالا یک بازنمایی علی بین عملکرد و نتیجه پاداش خود برقرار کردند. فقط زمانی که احتمال وقوع عمل-نتیجه (احتمال وقوع یک نتیجه در اجرای یک عمل) کاملاً جدا شد، یعنی وقتی پاداشها صرف نظر از اقدامات ابزاری در دسترس قرار گرفتند، میزان پاسخ در شرکت کنندگان گروه کنترل و همچنین اعتقادات آنها به پیامدهای اعمالشان به طور قابل توجهی کاهش یافت.  با این حال، در بیماران مبتلا به CUD، عملکرد ابزاری نسبت به این دستکاری حساس نبود، زیرا به نظر می رسید که آنها قادر به به روزرسانی ارتباط عمل- نتیجه که قبلاً آموخته شده بود نبوده اند و بنابراین همچنان به اثربخشی اقدامات خود اعتقاد داشتند.  اعتقاد پایدار آنها به اقداماتشان را نمی توان ناشی از سوء تفاهم در کار دانست بلکه این نشان دهنده عدم آگاهی آنها از اختلال در احتمال وقوع عمل - نتیجه است. این نشان دهنده کنترل عادت است و ممکن است نشان دهنده این باشد که سیستم هدفمند بیماران مبتلا به CUD دیگر مسئول رفتار آنها نبوده بلکه کنترل آنها را به سیستم عادت واگذار کرده است.

پروفایل مشابه، و البته نه یکسان، در بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری-عملی نیز مشاهده شده است، که بیشتر مفهوم سوگیری عادت را که مشخصه اختلالات اجباری است، پشتیبانی می کند. علاوه بر این، رابطه بین پاسخ های ادامه دار بیماران مبتلا به CUD پس از فروپاشی ارتباط عمل-نتیجه و مدت زمان استفاده آنها از کوکائین، با تعداد زیادی از تحقیقات بالینی موافق است که نشان می دهد که داروهای محرک، تشکیل عادت را تسهیل می کنند. کاهش جزئی احتمال وقوع عمل-نتیجه، در هر دو گروه برای تغییر قابل توجه باورهای علی و اقدامات ابزاری آنها کافی نبود.

با توجه به اینکه اطلاعات احتمال وقوع از طریق احتمال کلی تولید نتیجه توسط یک عمل محاسبه می شود، ممکن است احتمال بیشتر به دست آوردن پاداش پس از اقدام ابزاری نسبت به عدم اقدام باعث شده باشد که شرکت کنندگان رفتار خود را تغییر قابل توجهی ندهند.  فقط وقتی این احتمال وقوع کاملاً مختل شد، افراد سالم رفتار و اعتقادات خود را بر این اساس تنظیم کردند، اما بیماران مبتلا به CUD نتوانستند این کار را انجام دهند.

 

همبستگی های عصبی قلمداد شده عملکرد کاهش احتمال وقوع

حساسیت به احتمالات وقوع عمل- نتیجه شامل تعدادی از مناطق مغز از جمله قشر پیش پیشانی ونترومدیال برای رمزگذاری مقدار نتیجه، هسته دم دار و قشر سینگولیت قدامی پریجنوال برای تشخیص رابطه علی بین اقدامات و نتایج است، و هیپوکامپ پشتی برای رمزگذاری احتمال وقوع ابزاری. نشان داده شده است که پوتامن پشتی جانبی از بروزرسانی منظم در مورد اطلاعات احتمال وقوع جلوگیری می کند، در نتیجه شکل گیری عادات را تسهیل می کند و این فرضیه را که یک سیستم عادت قوی به پوتامان متکی است را پشتیبانی می کند.

در اینجا، ما هیچ مدرکی دال بر این که تغییرات پوتامن در عملکرد کاهش احتمال وقوع نقش دارد، پیدا نکردیم، اما اختلال در بیماران مبتلا به CUD در تشخیص تغییرات در رابطه عمل- نتیجه و عدم آگاهی آنها از این تغییرات، ممکن است نشان دهنده نقص در قشر سینگولیت قدامی پریجنوال باشد. تحقیقات قبلی نشان داده است که ضایعات قشر پیش پیشانی ونترومدیال، توانایی ایجاد آگاهی در مورد احتمال وقوع علی عمل-نتیجه را در افراد مختل می کند، اما این نقص ها به تنهایی برای مختل کردن توانایی شرکت کنندگان در تنظیم رفتار خود در هنگام از بین رفتن این احتمالات وقوع کافی نیستند.

 

گردش غیر طبیعی گلوتامات، عادات گزارش شده (توسط خود بیماران) در بیماران با CUD را پیش بینی می کند

با توجه به کارهای قبلی ما که نشان دهنده اثرات تعدیلی قرار گرفتن در معرض مواد محرک بر رفتار خودکار و تحریک شده توسط محیط است، بیماران مبتلا به CUD در این مطالعه چنین رفتاری را به میزان قابل توجهی بیشتر از همتایان خود که از مواد مخدر استفاده نمی کنند گزارش کردند. علاوه بر این، سطح بالای خودکار بودن بیماران مبتلا به CUD نه تنها با مدت زمان استفاده آنها از کوکائین بلکه با کاهش نسبت گلوتامات به گلوتامین در پوتامن آنها ارتباط معنی داری داشت.

این نسبت ممکن است عملکرد مکانیزم کلیدی برای تنظیم غلظت گلوتامات خارج سلول را نشان دهد که از مغز در برابر تحریک بیش از حد محافظت می کند. بنابراین، هر زمان که گلوتامات در حین انتقال عصبی توسط سلولهای عصبی آزاد شود، به سرعت توسط آستروگلیای اطراف جذب شده و قبل از اینکه دوباره در شکاف سیناپسی رها شود و توسط سلولهای عصبی گرفته شود تا در گلوتامات آمیخته شود، به حالت غیرفعال گلوتامین آن تبدیل می شود. نشان داده شده است که داروهای محرک به شدت سطح گلوتامات و گردش را افزایش می دهند، اما استفاده منظم از مواد با تغییر در فعل و انفعالات گلیال-عصبی، هم­ایستایی گلوتامات را مختل می کند. بنابراین نسبت گلوتامات به گلوتامین یک شاخص مهم است، که نه تنها میزان گردش گلوتامات بلکه فعالیت نورونهای آزاد کننده گلوتامات را منعکس می کند. کاهش چرخه گلوتامات به گلوتامین، همانطور که در بیماران CUD ما مشاهده می شود، ممکن است نشان دهنده یک اختلال در رابطه متقابل نورون-آستروسیت باشد، که منجر به کاهش گردش گلوتامات در پوتامن می شود و ممکن است عادات خودکار را تسهیل کند.

کاهش قابل توجه غلظت گلوتامات در پوتامن و گردش پایین گلوتامات در بیماران مبتلا به CUD، مطابق با یافته های قبلا منتشر شده در CUD است، که حاکی از تنظیم کاهشی (تنظیم از طریق کاهش) انتقال عصبی گلوتامات است، از جمله کاهش گسترده گیرنده های گلوتامات و غلظت کم گلوتامات. با توجه به اطلاعات ما، مطالعه ما اولین مطالعه ای است که در انسان ها ارتباطی بین گردش غیر طبیعی گلوتامات و افزایش عادات خودکار را نشان می دهد.

ما اذعان می کنیم که داده های ما ممکن است از دو نظر با تحقیقات بالینی مغایرت داشته باشند:

1) که انتقال عصبی گلوتامات استریاتال قشر خلفی جانبی با یادگیری عادت همراه است و 2) که داروهای محرک، سیگنالینگ گلوتامات در پوتامن را به جای کاهش به شدت افزایش می دهند، که با سازماندهی مجدد سیناپسی و تسریع شکل گیری عادات مرتبط است. با این حال، استفاده طولانی مدت از کوکائین، هر دو سیستم دوپامین و گلوتامات را تنظیم کاهشی می کند، که برای ایجاد غلظت کم گلوتامات استریاتال با هم تعامل دارند، همانطور که در اینجا دیده می شود. این تغییرات به احتمال زیاد تنظیم عادات را از طریق مکانیسم های کنترل مهاری از بالا به پایین مختل می کند، که معمولا توسط پروجکشن های فرونتو استرایتال تحریکی به وجود می آیند. با وجود کاهش قابل توجه نسبت گلوتامات به گلوتامین در بیماران مبتلا به CUD، سطح گلوتامین آنها با شرکت کنندگان گروه کنترل تفاوت قابل ملاحظه ای نداشت. گلوتامین نه تنها برای گلوتامات بلکه برای GABA نیز به عنوان پیش ماده عمل می کند، که در پوتامن بیماران مبتلا به CUD زیاد تغییر نکرده بود. کاهش انتخابی غلظت گلوتامات ممکن است نشان دهنده اختلالات ناشی از کوکائین در سنتز گلوتامات باشد، که احتمالاً از  طریق تجلی و فعالیت آنزیم گلوتامیناز است.

مطالعات بالینی نشان می دهد که انتقال دهنده گلوتامات به طور کلی در استریاتوم تنظیم کاهشی می شود، حداقل پس از قرار گرفتن طولانی مدت در معرض کوکائین (به استثنای منطقه پوسته هسته اکومبنس)، و سیناپس های کمتری توسط آستروگلیا پوشانده نمی شوند، اگرچه این فقط تاکنون در مرکز هسته اکومبنس بررسی شده است. علاوه بر این، ترمیم هم­ایستایی گلوتامات با N-استیل سیستئین می تواند رفتار هدفمند را بهبود بخشد و کاهش پروتئین های GLT-1 را که ناشی از تزریق داخل وریدی کوکائین در استریاتوم خلفی جانبی و همچنین مرکز هسته اکومبنس است را ترمیم کند.

 

خلاصه نتایج

در مقایسه با همتایان غیرمصرف کننده خود، بیماران مبتلا به CUD تمایلات بیشتری به رفتارهای از روی عادت را در طول کاهش احتمال وقوع به نمایش می گذارند، که با افزایش سطح عادات روزانه گزارش شده توسط خود ٖآنها همبستگی دارد. ما همچنین کاهش قابل توجهی در غلظت گلوتامات و گردش گلوتامات (نسبت گلوتامات به گلوتامین) در پوتامن بیماران مبتلا بهCUD  شناسایی کردیم، که به طور قابل توجهی با سطح عادات روزانه گزارش شده توسط خود فرد مرتبط بود.

منبع: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006322320321181

مترجم: مهسا سادات نواب صفی الدین، فروردین ماه ۱۴۰۰